5대골절진단비란 무엇인가요?

5대골절진단비는 머리의 으깸손상, 목뼈, 등뼈, 허리·골반, 대퇴골 등 보험약관에서 정한 다섯 가지 중증 손상으로 진단받았을 때 지급하는 정액형 상해 보험금입니다. 일반 골절진단비보다 가입금액을 높게 설정할 수 있어 해당 부위에 따라 더 큰 보험금을 받을 수 있습니다.

일반 골절진단비와 5대골절진단비는 중복해서 받을 수 있나요?

네, 일반 골절진단비와 5대골절진단비가 각각 별도로 가입되어 있다면, 두 특약의 지급조건을 모두 충족할 경우 각각 보험금을 중복으로 받을 수 있습니다.

5대골절에 해당하는지는 어떻게 확인할 수 있나요?

5대골절에 해당하는지는 진단서에 적힌 질병분류코드(KCD)가 보험약관에 첨부된 5대골절 분류표에 해당하는지 대조하여 확인할 수 있습니다.

5대골절진단비 지급조건, 해당 부위와 보험금 확인하기

게린폼 2026년 11월 4일 읽는 시간 약 18분

5대골절진단비는 머리의 으깸손상, 목뼈, 등뼈, 허리·골반, 대퇴골 등 약관에서 정한 다섯 가지 중증 손상으로 진단받았을 때 지급하는 정액형 보험금입니다. 지급 여부는 진단서에 적힌 질병분류코드가 가입한 특약의 5대골절 분류표에 해당하는지에 따라 달라지며, 특히 두개골 골절(S02)과 머리의 으깸손상(S07)은 구분해야 합니다. 일반 골절진단비와 별도로 가입되어 있다면 두 특약에서 각각 받을 수 있으므로 가입금액과 지급조건을 확인하세요.

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5대골절진단비란 무엇인가

5대골절진단비는 보험약관에서 정한 특정 부위의 중증 골절이나 손상을 별도로 보장하는 상해 특약입니다.

일반 골절진단비는 손가락이나 발목 등 다양한 부위의 골절을 보장하지만, 5대골절진단비는 약관에서 정한 특정 손상과 골절만을 대상으로 합니다.

일반 골절진단비보다 가입금액을 높게 설정할 수 있는 상품도 있어 해당 부위에 따라 받을 수 있는 보험금이 크게 달라질 수 있습니다.

구분	일반 골절진단비	5대골절진단비
보장 대상	약관상 다양한 골절	5대골절 분류표의 특정 손상
지급 조건	골절 진단 확정	5대골절 진단 확정
입원 필요 여부	없음	없음
수술 필요 여부	없음	없음
지급금액	가입한 특약 금액	가입한 특약 금액
중복 지급	각 특약 조건 충족 시 가능	별도 특약으로 지급 가능

예를 들어 일반 골절진단비 30만원과 5대골절진단비 100만원에 가입한 사람이 넘어져 대퇴골이 골절되었다면, 두 특약의 지급조건을 모두 충족하는 경우 총 130만원을 받을 수 있습니다.

5대골절진단비는 별도로 가입해야 하는 특약이므로 일반 골절진단비에 가입했다는 이유만으로 자동으로 보장되는 것은 아닙니다.

5대골절 해당 부위와 질병분류코드

5대골절에 해당하는지는 진단서의 질병분류코드(KCD)와 보험약관에 첨부된 5대골절 분류표를 대조해서 확인합니다.

2026년 시행된 제9차 한국표준질병·사인분류를 반영한 보험약관에서도 다음과 같은 분류를 사용하고 있습니다.

부위	질병분류코드	대표적인 손상·골절
머리	S07	머리의 으깸손상
목	S12	경추(목뼈) 골절
등	S22.0, S22.1	흉추(등뼈) 골절·다발골절
허리·골반	S32	요추·천골·골반 골절 등
넓적다리	S72	대퇴골 경부·전자부 골절 등

위 표는 삼성화재·DB손해보험 등에서 사용된 대표적인 5대골절 분류 기준입니다.

다만 모든 보험회사의 모든 상품이 동일한 분류표를 적용하는 것은 아닙니다. 일부 상품에서는 두개골·안면골 골절(S02) 등을 포함하는 다른 분류표를 사용하기도 합니다.

따라서 실제 지급 여부는 가입 당시 약관의 별표에 기재된 보장 범위를 기준으로 판단해야 합니다.

머리 부위는 S02와 S07을 구분

5대골절에서 특히 혼동하기 쉬운 부위가 머리입니다.

대표적인 5대골절 분류표에서는 머리의 으깸손상(S07)을 보장하며, 일반적인 두개골 및 안면골 골절(S02)은 포함하지 않습니다.

손상 종류	대표 코드	일반적인 5대골절 분류표
머리의 으깸손상	S07	포함
두개골 골절	S02 계열	제외
코뼈 골절	S02.2	제외
광대뼈 등 안면골 골절	S02 계열	제외

다만 가입한 상품이 S02를 보장 대상으로 별도 규정하고 있다면 결과가 달라질 수 있습니다.

따라서 머리 부위가 다쳤다는 이유만으로 5대골절진단비가 지급된다고 생각해서는 안 됩니다.

목뼈 골절(S12)

목뼈인 경추가 골절된 경우입니다.

교통사고나 낙상 등으로 발생할 수 있으며, 약관에서 정한 S12 분류에 해당하는지 확인합니다.

단순한 목 염좌나 근육 손상은 경추 골절과 다르므로 5대골절진단비 지급 대상이 아닙니다.

등뼈 골절(S22.0~S22.1)

흉추는 등 부위의 척추뼈를 말합니다.

대표적인 5대골절 분류표에서는 흉추 골절(S22.0)과 흉추 다발골절(S22.1)을 보장합니다.

특히 S22 전체가 아니라 일부 세부 코드만 포함된다는 점에 주의해야 합니다.

허리·골반 골절(S32)

요추와 천골, 골반 부위의 골절이 포함될 수 있습니다.

넘어지거나 엉덩방아를 찧어 허리뼈가 골절된 경우에도 상해로 인한 S32 분류에 해당하는지 확인해야 합니다.

다만 같은 압박골절이라도 골다공증 등으로 발생한 병적 골절인지, 외부 사고로 인한 골절인지에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.

대퇴골 골절(S72)

대퇴골은 골반에서 무릎까지 이어지는 허벅지뼈입니다.

고관절 주변의 대퇴골 경부·전자부 골절뿐 아니라 약관에서 정한 S72 분류에 해당하는 다른 대퇴골 골절도 보장 대상이 될 수 있습니다.

따라서 대퇴골 경부와 전자부만 무조건 인정되는 것은 아닙니다. 가입한 특약이 S72 전체를 보장하는지 세부 코드로 제한하는지 확인해야 합니다.

5대골절에 포함되지 않는 흔한 골절

5대골절이라는 이름 때문에 심하게 다치거나 수술한 골절은 모두 포함된다고 생각하기 쉽지만, 실제로는 제외되는 부위가 많습니다.

골절 부위	대표 코드	일반적인 5대골절 해당 여부
갈비뼈 골절	S22.3, S22.4	제외
쇄골·어깨 골절	S42	제외
손목 골절	S52, S62	제외
발목·정강이 골절	S82	제외
코뼈 골절	S02.2	제외
무릎뼈 골절	S82.0	제외

특히 갈비뼈 골절은 흉추 골절과 같은 S22 계열이지만 세부 코드가 다릅니다.

흉추 골절은 S22.0~S22.1에 해당하고, 갈비뼈 골절은 S22.3 또는 S22.4 등으로 분류되기 때문에 대표적인 5대골절 분류표에서는 제외됩니다.

다만 5대골절에 해당하지 않는다고 해서 모든 골절 보험금을 받을 수 없는 것은 아닙니다.

일반 골절진단비, 골절수술비, 상해수술비, 상해입원일당 등 다른 특약에서는 보장받을 수 있습니다.

5대골절진단비 지급조건 4가지

보험금을 받으려면 일반적으로 다음 조건을 충족해야 합니다.

보험 보장기간 중 약관에서 정한 상해사고가 발생했을 것
사고의 직접적인 결과로 골절이나 해당 손상이 발생했을 것
약관의 5대골절 분류표에 해당하는 손상으로 진단이 확정되었을 것
보험계약이 유효하고 약관상 면책사유에 해당하지 않을 것

5대골절진단비는 진단 확정을 지급조건으로 하는 정액형 보장입니다.

따라서 입원하거나 수술해야만 받을 수 있는 보험금은 아닙니다.

예를 들어 낙상사고로 흉추가 골절되어 수술하지 않고 보조기를 착용하며 통원치료를 받았더라도 해당 특약의 지급조건을 충족하면 진단비를 받을 수 있습니다.

진단일과 사고일은 어떻게 볼까

보험사가 확인하는 중요한 날짜는 사고 발생일과 진단 확정일입니다.

예를 들어 보험기간 중 넘어져 다쳤지만 며칠 뒤 정밀검사에서 골절이 확정된 경우에는 사고와 진단 사이의 관련성을 확인해야 합니다.

반대로 보험 가입 전에 이미 발생한 골절을 가입 후 진단받았다는 이유만으로 무조건 보장되는 것은 아닙니다.

상해사고 발생일과 보험의 보장개시일, 약관상 보험금 지급사유를 함께 확인해야 합니다.

압박골절은 5대골절진단비 받을 수 있을까

50대 이후에는 낙상 등으로 허리나 등의 압박골절이 발생할 수 있습니다.

압박골절은 척추뼈가 눌리면서 찌그러지거나 주저앉는 형태의 골절입니다.

다만 압박골절이라는 진단만으로 5대골절진단비 지급 여부가 결정되는 것은 아닙니다.

발생 원인	대표 코드	판단 기준
낙상으로 발생한 흉추 압박골절	S22.0 등	상해사고·보장 코드 확인
낙상으로 발생한 요추 압박골절	S32.0 등	상해사고·보장 코드 확인
골다공증으로 발생한 병적 골절	M80 등	질병성 골절 여부 확인
외부 사고와 골다공증이 함께 작용	진단에 따라 다름	사고의 기여와 의학적 원인 검토

예를 들어 빙판길에서 넘어져 허리뼈가 골절되었고 S32.0으로 진단 확정되었다면 5대골절진단비 지급 대상이 될 수 있습니다.

반면 특별한 외부 사고 없이 골다공증으로 척추가 주저앉아 M80 등으로 진단되었다면 상해 5대골절진단비에서는 지급이 제한될 수 있습니다.

다만 기존 골다공증이 있다는 사실만으로 보험금이 자동으로 제외되거나 감액되는 것은 아닙니다.

외부 사고의 존재와 골절 발생에 대한 기여, 가입한 보험의 약관을 종합해 판단해야 합니다.

사고로 골절됐는데 M코드가 적혀 있다면

실제로 넘어지거나 충돌한 사고가 있었다면 사고 당시 상황과 초진기록을 확인하는 것이 좋습니다.

주치의에게 사고 경위가 진료기록에 제대로 반영되어 있는지 확인하고, 의학적으로 필요한 경우 진단내용의 재검토를 요청할 수 있습니다.

다만 보험금을 받기 위해 의학적 근거 없이 S코드로 변경하는 것은 적절하지 않습니다.

진단명과 질병분류코드는 의료진이 실제 검사결과와 진료기록에 따라 판단해야 합니다.

받을 수 있는 보험금 확인하는 방법

5대골절진단비는 입원일수나 치료비에 따라 계산하지 않습니다.

가입할 때 정한 특약의 보험가입금액을 기준으로 지급합니다.

5대골절진단비 가입금액	지급조건 충족 시
30만원	30만원
50만원	50만원
100만원	100만원
200만원	200만원
300만원	300만원

위 금액은 계산을 위한 예시이며, 실제 가입금액은 보험상품마다 다릅니다.

일반 골절진단비와 함께 받는 경우

예를 들어 대퇴골 골절(S72)로 진단받은 사람이 다음과 같은 특약에 가입했다고 가정하겠습니다.

가입 담보	가입금액	지급 예시
일반 골절진단비	30만원	30만원
5대골절진단비	300만원	300만원
합계		330만원

두 특약의 지급조건을 모두 충족하고 중복 지급을 제한하는 별도 규정이 없다면 총 330만원을 받을 수 있습니다.

실제로 5대골절진단비를 일반 골절진단비와 별도로 지급하도록 설계한 상품도 있습니다.

다만 모든 상품에서 동일한 구조를 적용하는 것은 아닙니다.

가입한 약관에서 일반 골절진단비와 5대골절진단비가 별도 담보인지, 각각 어떤 지급조건이 적용되는지 확인해야 합니다.

여러 보험사에 가입했다면

A보험사에 5대골절진단비 100만원, B보험사에 5대골절진단비 200만원이 가입되어 있다고 가정하겠습니다.

같은 골절사고가 두 보험의 지급조건을 모두 충족한다면 각각 청구해 총 300만원을 받을 수 있습니다.

5대골절진단비는 정액형 보장이므로 실손보험처럼 실제 치료비를 기준으로 보험사끼리 나누어 지급하는 방식이 아닙니다.

5대골절진단비와 함께 챙길 담보

5대골절에 해당하는 손상으로 수술하거나 입원했다면 다른 보험금도 추가로 청구할 수 있습니다.

보장 종류	지급조건
일반 골절진단비	약관상 골절 진단 확정
5대골절진단비	5대골절 분류표 해당
5대골절수술비	약관상 5대골절 치료 목적의 수술
골절수술비	보장 대상 골절 수술
상해수술비	상해로 약관상 수술 시행
상해입원일당	상해 치료를 위한 입원
상해후유장해	약관상 장해가 남은 경우
실손보험	실제 보상 대상 의료비 발생

예를 들어 대퇴골 골절로 수술을 받고 20일 동안 입원했다면 골절진단비와 5대골절진단비뿐 아니라 수술비와 입원일당도 함께 확인해야 합니다.

다만 실제 지급 여부는 가입한 특약에 따라 달라집니다.

특히 수술비는 수술의 종류와 지급횟수 제한이 적용될 수 있고, 상해후유장해는 단순히 골절이 발생했다는 이유만으로 지급되는 것이 아닙니다.

치료 후 약관에서 정한 장해가 남았는지 평가해야 합니다.

5대골절진단비 가입내역 확인방법

5대골절진단비는 상해보험뿐 아니라 종합보험이나 건강보험, 운전자보험 등에 특약으로 포함되어 있을 수 있습니다.

가입한 지 오래된 보험이라면 관련 보장이 있는지 기억하지 못하는 경우도 많습니다.

보험계약 통합조회 서비스에 접속합니다.
본인인증 후 가입한 보험계약을 확인합니다.
상해보험·종합보험·운전자보험 등의 상품명을 살펴봅니다.
해당 보험사 앱이나 홈페이지에서 계약 상세내용을 엽니다.
5대골절진단비·일반 골절진단비·5대골절수술비 특약을 확인합니다.

보험계약 통합조회 서비스에서는 모든 특약의 세부 가입금액이 표시되지 않을 수 있습니다.

내보험다보여에서는 조회 가능한 보험의 세부 보장정보를 확인할 수 있지만, 상품이나 가입 시기에 따라 정보가 제한될 수 있습니다.

따라서 보험계약을 찾은 뒤에는 해당 보험사의 보험증권에서 특약명과 가입금액을 확인하는 것이 정확합니다.

5대골절진단비 중복가입 보험 확인하기

5대골절진단비 청구서류와 신청방법

5대골절진단비는 진단명과 질병분류코드를 확인할 수 있는 서류가 중요합니다.

청구서류	발급처	확인할 내용
보험금 청구서	보험사 앱·홈페이지	사고일·사고 경위
진단서	진료받은 병원	진단명·질병분류코드
진료확인서·의사소견서	진료받은 병원	골절 진단 확정 여부
X-ray·CT·MRI 판독결과지	검사 병원	골절 부위·손상 내용
초진진료기록지	최초 진료 병원	사고 발생 경위
신분증·계좌정보	본인	청구인·수령계좌

보험사에 따라 진단서 대신 진단명이 포함된 진료확인서 등으로 접수할 수 있습니다.

다만 5대골절 해당 여부가 불분명하거나 사고 경위에 대한 확인이 필요한 경우에는 추가 자료를 요청받을 수 있습니다.

모바일 보험금 신청 순서

가입한 보험사 앱이나 홈페이지에 접속합니다.
보험금 청구 메뉴에서 상해사고를 선택합니다.
사고 발생일과 장소, 다친 경위를 입력합니다.
진단서 등 필요한 서류를 첨부합니다.
보험금 수령계좌를 확인하고 접수합니다.
접수 결과와 심사 진행상태를 확인합니다.

여러 보험사에 가입되어 있다면 각각 청구해야 합니다.

동일한 사고로 일반 골절진단비나 상해수술비 등을 받을 수 있다면 함께 청구할 수 있는지도 확인하면 좋습니다.

주의할 점

5대골절진단비를 청구하기 전에 다음 사항을 확인하는 것이 좋습니다.

질병분류코드: 대표적인 5대골절 분류표에서는 S07·S12·S22.0~S22.1·S32·S72를 사용합니다.
머리 손상: S02와 S07은 서로 다른 분류이므로 반드시 구분합니다.
압박골절: 상해로 인한 골절인지 골다공증성 병적 골절인지 확인합니다.
복합골절: 하나의 사고로 여러 부위가 골절되더라도 1회만 지급하는 특약이 많습니다.
기존 질환: 골다공증 등 과거 질환이 있다고 해서 모든 보험금이 자동으로 감액되는 것은 아닙니다.
추가 보장: 일반 골절진단비와 수술비·입원일당도 함께 확인합니다.
청구기한: 보험금청구권에는 원칙적으로 3년의 소멸시효가 적용됩니다.

보험금청구권의 소멸시효는 사고 발생일부터 무조건 3년으로 계산하는 것이 아닙니다.

보험금을 청구할 수 있게 된 시점 등 구체적인 사정에 따라 기산점이 달라질 수 있으므로 과거 골절사고에 대한 보험금을 청구하지 않았다면 청구 가능 여부를 확인해 보세요.

보험사가 보험금 지급을 거절했다면 부지급 사유와 해당 약관 조항을 서면으로 요청하는 것이 좋습니다.

자주 묻는 질문

갈비뼈가 여러 대 부러졌는데 5대골절인가요?

대표적인 5대골절 분류표에서는 갈비뼈 골절(S22.3·S22.4)이 제외됩니다. 갈비뼈가 여러 대 골절되었다는 이유로 흉추 골절(S22.0~S22.1)에 해당하는 것은 아닙니다. 다만 일반 골절진단비는 별도로 확인할 수 있습니다.

꼬리뼈 골절도 5대골절에 해당하나요?

꼬리뼈(미골) 골절은 S32.2로 분류될 수 있습니다. 가입한 특약이 요추 및 골반의 골절(S32) 전체를 보장한다면 지급 대상이 될 수 있습니다. 다만 상해사고 여부와 해당 약관의 세부 분류표를 확인해야 합니다.

운전자보험에 있는 5대골절진단비는 교통사고에만 나오나요?

반드시 그렇지는 않습니다. 운전자보험에 가입된 특약이라도 일반상해 5대골절진단비라면 낙상이나 운동 중 사고 등도 보장 대상이 될 수 있습니다. 교통상해로 제한된 특약이라면 약관에서 정한 교통사고 유형에 해당해야 합니다.

압박골절로 진단받았는데 M코드가 적혀 있으면 어떻게 하나요?

M80 등 골다공증성 병적 골절로 진단된 경우에는 상해 5대골절진단비 지급이 제한될 수 있습니다. 실제로 넘어지는 사고가 있었다면 사고 경위와 초진기록, 영상검사 결과 등을 확인해 의료진과 진단내용을 검토할 수 있습니다. 다만 코드는 의학적 근거에 따라 결정되어야 합니다.