보험손해사정사 선임방법, 보험금 거절 시 확인
보험금이 거절되거나 감액됐다면 보험회사가 지정한 손해사정사와 별도로 본인이 선택한 손해사정사에게 검토를 의뢰할 수 있습니다. 손해사정 착수 전 보험회사가 선임에 동의하면 보험회사가 비용을 부담할 수 있지만, 이미 완료된 손해사정 결과에 불복해 다시 의뢰하면 원칙적으로 본인 부담입니다. 따라서 보험금 거절 통보를 받았다면 부지급 사유, 손해사정 진행 단계, 선임 비용 부담 주체부터 확인해야 합니다.
보험손해사정사, 보험금 거절 뒤에 왜 필요할까
보험금을 청구하면 대부분은 제출한 서류를 심사해 지급 여부를 결정합니다. 다만 사고 경위나 손해액에 전문적인 판단이 필요한 경우 보험회사는 별도의 손해사정을 진행할 수 있습니다.
손해사정은 보험사고가 실제 발생했는지, 손해액은 얼마인지, 약관상 보험금 지급 대상에 해당하는지 등을 조사하는 절차입니다.
문제는 이 업무를 보험회사에 소속된 손해사정사나 보험회사가 위탁한 손해사정업체에서 수행하는 경우가 많다는 점입니다.
금융위원회는 2018년 손해사정 관행 개선 발표에서 보험금 삭감 실적을 위탁업체 평가에 반영하는 등 손해사정의 공정성을 해칠 수 있는 관행을 개선하겠다고 밝혔습니다.
이후 소비자가 손해사정사를 직접 선택할 수 있도록 선임권을 강화하고, 보험회사에 합리적인 동의 기준을 마련하도록 했습니다.
다만 소비자가 직접 선택했다는 이유만으로 해당 손해사정사가 반드시 소비자에게 유리한 결론을 내려야 하는 것은 아닙니다.
손해사정사는 객관적인 자료와 보험약관에 따라 보험금 산정의 적정성을 판단해야 합니다.
따라서 보험금이 거절됐다면 기존 판단에 어떤 문제가 있는지 검토하기 위해 독립 손해사정사의 도움을 받을 수 있습니다.
보험사 손해사정사와 소비자 선임 손해사정사 차이
보험회사가 지정한 손해사정사와 소비자가 직접 선택한 손해사정사는 선임 주체와 비용 부담 방식에서 차이가 있습니다.
| 구분 | 보험사 측 손해사정사 | 소비자 선임 손해사정사 |
|---|---|---|
| 선임 주체 | 보험회사 | 보험계약자 등 |
| 소속 형태 | 보험사 직원·위탁업체 등 | 독립 손해사정사·법인 등 |
| 비용 부담 | 보험회사 | 선임 요건에 따라 다름 |
| 주요 업무 | 사고 조사·보험금 산정 | 손해액 및 보험금 적정성 검토 |
| 보험금 지급 결정 | 보험회사가 결정 | 직접 결정할 수 없음 |
두 경우 모두 손해사정사는 관련 법령에 따라 등록된 자격자여야 합니다.
또한 보험회사와 보험금에 대한 법률상 합의나 소송을 대신하는 것은 일반적인 손해사정사의 업무 범위에 포함되지 않습니다.
보험금 산정에 관한 전문 업무와 변호사의 법률사무를 구분하는 것이 중요합니다.
보험금 거절 통보 후 먼저 확인할 3가지
손해사정사를 선임하기 전에 세 가지 사항부터 확인하는 것이 좋습니다.
1. 보험금 거절 사유를 서면으로 받았는지
보험회사가 보험금을 지급하지 않는 이유는 여러 가지입니다.
대표적인 사유는 다음과 같습니다.
- 보험약관상 보장 제외 또는 면책사항
- 고지의무 위반에 따른 계약 해지 또는 면책
- 사고와 질병 사이의 인과관계 불인정
- 후유장해 지급 기준 미충족
- 치료 목적이나 의료적 필요성에 대한 다툼
- 손해액 또는 보험금 지급률에 관한 이견
단순히 보험금 지급이 어렵다는 안내만 받았다면 구체적인 약관 조항과 판단 근거를 요청하는 것이 좋습니다.
특히 손해사정사에게 상담받으려면 보험회사가 어떤 이유로 지급을 거절했는지 확인할 수 있어야 합니다.
2. 손해사정이 이미 끝났는지
소비자 선임권을 행사하는 시점은 비용 부담에 영향을 줄 수 있습니다.
손해사정 착수 전 보험회사에 선임 의사를 통보하고 동의를 받은 경우와, 이미 완료된 손해사정 결과에 불복해 별도 의뢰하는 경우는 구분해야 합니다.
보험금 거절 통보를 받은 상태라면 기존 손해사정이 끝났는지 먼저 확인해야 합니다.
이미 손해사정이 완료됐다면 본인 비용으로 별도 선임해야 하는 것이 일반적입니다.
3. 가입한 보험이 어떤 담보인지
실손의료비와 같은 실손형 담보인지, 진단비나 후유장해 보험금처럼 약관에서 정한 금액을 지급하는 정액형 담보인지 확인해야 합니다.
일반적인 소비자 손해사정사 선임권은 실제 발생한 손해액을 보상하는 담보를 중심으로 운영됩니다.
진단비·수술비·후유장해 등의 정액담보는 보험회사 비용으로 선임하는 일반적인 소비자 선임권 대상과 구분됩니다.
보험손해사정사 선임방법 5단계
보험회사의 손해사정 착수 전에 소비자 선임권을 행사하는 경우와 이미 보험금이 거절된 뒤 별도로 선임하는 경우에는 진행 방식이 다릅니다.
먼저 보험회사 비용으로 선임하는 일반적인 절차를 확인해 보겠습니다.
1단계. 보험사 손해사정 안내 확인
보험회사가 보험금 청구 건을 손해사정 대상으로 선정하면 손해사정사 선임권에 관한 안내를 제공합니다.
보험회사의 안내문에는 소비자가 직접 손해사정사를 선택할 수 있는지, 언제까지 의사를 표시해야 하는지 등이 기재됩니다.
한화생명과 KB손해보험의 안내에 따르면 선임권 관련 안내를 받은 날부터 3영업일 이내에 선임 의사를 표시해야 합니다.
기한 연장을 요청하면 최초 안내일로부터 10영업일까지 의사표시 기한을 연장할 수 있도록 안내하고 있습니다.
이때 10영업일은 최초 안내일을 기준으로 한 기한이므로, 3영업일이 지난 뒤 추가로 10영업일을 주는 것으로 이해해서는 안 됩니다.
보험사마다 세부 절차가 다를 수 있으므로 반드시 본인이 가입한 보험회사의 안내를 확인해야 합니다.
2단계. 손해사정사 등록 여부 확인
손해사정사를 선택했다면 금융감독원에 등록된 자격자인지 확인해야 합니다.
손해사정사는 다음 네 종류로 구분됩니다.
| 종류 | 담당 업무 |
|---|---|
| 재물손해사정사 | 화재·도난 등 재물 피해 |
| 차량손해사정사 | 자동차사고의 차량 손해 |
| 신체손해사정사 | 상해·질병·후유장해 등 |
| 종합손해사정사 | 재물·차량·신체 손해사정 |
등록된 손해사정사인지 확인하는 것과 별개로, 손해사정업을 운영하는 사무소나 법인에 의뢰한다면 손해사정업 등록 여부도 확인해야 합니다.
또한 보험회사 비용으로 선임하려는 경우 손해배상보장예탁금 예탁 또는 관련 보증보험 가입 등 회사의 동의 요건을 충족하는지도 살펴볼 필요가 있습니다.
3단계. 보험회사에 선임 요청
손해사정사를 선택했다면 보험회사 고객센터나 손해사정사 선임 안내 절차를 통해 선임 의사를 전달합니다.
일반적으로 보험회사에서 요구할 수 있는 자료는 다음과 같습니다.
- 손해사정사 이름과 등록정보
- 손해사정업자 등록 관련 자료
- 손해사정사 선임 동의 요청서
- 업무 수행 및 보수 기준 관련 확인자료
필요한 자료와 제출 방식은 보험회사마다 다릅니다.
선임 요청을 했다는 기록과 보험회사의 접수 확인을 남겨두는 것이 좋습니다.
4단계. 보험회사 동의 여부 확인
보험회사는 소비자가 선택한 손해사정사에 대해 관련 동의 기준을 적용합니다.
동의하면 해당 손해사정사와 정해진 절차에 따라 계약을 체결하고 손해사정을 진행할 수 있습니다.
반대로 동의하지 않는 경우에는 그 사유를 소비자에게 설명해야 합니다.
거부 사유가 불분명하다면 해당 보험회사에 구체적인 동의 기준과 적용 사유를 요청할 수 있습니다.
5단계. 손해사정 및 보험금 심사
선임된 손해사정사는 사고자료와 의료기록, 보험약관 등을 검토하고 필요한 손해사정 업무를 수행합니다.
이후 손해사정서를 작성해 관련 절차에 따라 보험회사에 제출합니다.
보험회사는 손해사정 내용을 검토해 보험금 지급 여부와 금액을 결정합니다.
손해사정서를 제출했다고 해서 해당 금액이 자동으로 지급되는 것은 아닙니다.
보험금 거절 후 손해사정사를 다시 선임하는 방법
이미 보험금 거절 통보를 받았다면 앞서 설명한 최초 소비자 선임권 절차와 구분해야 합니다.
이 경우에는 다음 순서로 진행하는 것이 좋습니다.
- 보험회사에 부지급 또는 감액 사유를 요청합니다.
- 기존 손해사정서와 보험금 심사 근거를 확인합니다.
- 손해사정사에게 자료를 전달해 재검토 가능성을 상담합니다.
- 선임 비용과 업무 범위를 확인한 뒤 계약합니다.
- 손해사정서를 근거로 보험회사에 재심사를 요청합니다.
- 이견이 해결되지 않으면 금융감독원 분쟁조정을 검토합니다.
특히 보험회사가 기존 손해사정 결과를 확정한 상태라면 소비자가 새로 선임하는 손해사정사 비용은 본인 부담이 원칙입니다.
다만 보험금 지급 거절에 대한 판단이 잘못됐다고 생각한다면 보험약관이나 조사자료를 다시 검토해볼 수 있습니다.
이때 중요한 것은 단순히 다른 손해사정사에게 다시 맡기는 것이 아니라 기존 손해사정 결과와 다른 판단을 뒷받침할 자료가 있는지 확인하는 것입니다.
손해사정사 선임 비용은 누가 부담할까
보험손해사정사 선임에서 가장 중요한 부분은 비용입니다.
본인이 원하는 손해사정사를 선택할 수 있다는 사실과 보험회사가 그 비용을 부담해야 한다는 것은 서로 다릅니다.
금융위원회가 안내한 대표적인 비용 부담 기준은 다음과 같습니다.
| 선임 상황 | 비용 부담 |
|---|---|
| 손해사정 착수 전 선임 요청 및 보험사 동의 | 보험회사 |
| 정당한 사유 없이 보험사가 7일 넘게 손해사정 미착수 | 보험회사 |
| 기존 손해사정 결과에 불복해 재선임 | 본인 |
| 보험회사와 별도로 손해사정사 선임 | 본인 |
| 보험회사 동의 없이 개인적으로 계약 | 일반적으로 본인 |
보험회사가 정당한 사유 없이 보험사고 통보를 받은 날부터 7일이 지나도록 손해사정에 착수하지 않는 경우에는 관련 기준에 따라 소비자가 선임한 손해사정사의 비용을 보험회사가 부담할 수 있습니다.
다만 이 기준도 법령상 적용 요건을 충족해야 하며, 모든 보험금 청구 사건에 무조건 적용되는 것은 아닙니다.
또한 보험회사에 선임을 요청했다고 해서 자동으로 비용 부담에 동의한 것으로 볼 수는 없습니다.
반드시 보험회사의 동의 여부와 비용 부담 조건을 확인해야 합니다.
이미 보험금 거절 통보를 받았다면 손해사정이 완료됐을 가능성이 있으므로 본인 부담을 전제로 비용을 확인하는 것이 안전합니다.
보험사가 손해사정사 선임을 거부할 수 있는 경우
보험회사는 관련 동의 기준에 따라 소비자가 선택한 손해사정사에 대한 동의를 거절할 수 있습니다.
대표적인 검토 항목은 다음과 같습니다.
- 등록되지 않았거나 업무 자격이 적합하지 않은 경우
- 관련 손해배상보장 요건을 충족하지 못한 경우
- 보험사기 또는 불공정 손해사정과 관련된 문제가 있는 경우
- 손해사정의 공정성을 해칠 우려가 있는 경우
- 보험회사에서 정한 합리적인 보수 기준에 동의하지 않는 경우
- 필요한 자료를 제출하지 않은 경우
- 해당 청구 건이 소비자 선임권 적용 대상이 아닌 경우
다만 이 항목이 모든 보험회사에 동일하게 적용되는 확정적인 거절 사유 목록은 아닙니다.
보험회사별 동의 기준과 구체적인 계약 조건을 확인해야 합니다.
특히 소비자가 선택한 손해사정사가 적법하게 등록돼 있고 관련 요건을 충족하는데도 선임이 거부됐다면 보험회사에 구체적인 사유를 요청하는 것이 좋습니다.
거부 사유가 납득되지 않으면 금융감독원 민원 절차를 검토할 수 있습니다.
실손보험 손해사정사 선임권 확인
실손보험은 소비자가 손해사정사를 직접 선택할 수 있도록 선임권을 강화한 대표적인 보험상품입니다.
금융위원회는 2018년 손해사정 관행 개선안을 발표하면서 단독 실손보험에 대해 소비자의 선임권을 보다 적극적으로 보장하는 방안을 추진했습니다.
공정한 업무 수행에 지장이 없고 합리적인 위탁계약 조건에 부합하면 보험회사가 소비자의 선임 요청에 원칙적으로 동의하는 방향입니다.
하지만 실손보험에 가입했다는 이유만으로 모든 보험금 청구에 손해사정사를 무료로 선임할 수 있는 것은 아닙니다.
일반적으로 보험회사가 손해사정 또는 현장심사가 필요하다고 판단한 청구 건을 대상으로 선임 절차가 안내됩니다.
따라서 다음 사항을 확인해야 합니다.
- 해당 청구 건이 손해사정 대상인지
- 보험회사에서 선임권 안내를 받았는지
- 선임 의사표시 기한이 남아 있는지
- 선택한 손해사정사가 동의 기준을 충족하는지
- 보험회사에서 비용 부담에 동의했는지
또한 실손보험과 진단비·후유장해 같은 정액담보가 함께 가입된 종합보험이라면 담보별로 선임권 적용 여부가 달라질 수 있습니다.
보험금 거절 유형별 손해사정사 상담 필요성
보험금이 거절된 이유에 따라 손해사정사의 역할도 달라집니다.
| 거절·감액 유형 | 주요 검토 내용 |
|---|---|
| 후유장해 지급률 다툼 | 장해분류표·의료기록 |
| 손해액 산정 다툼 | 사고자료·손해액 산정 근거 |
| 실손보험 치료비 거절 | 치료 목적·약관상 보장 범위 |
| 질병 진단 인정 여부 | 진단기준·의학적 자료 |
| 고지의무 위반 | 계약 내용·고지 사실·법률 쟁점 |
| 보험약관 면책사항 | 약관 해석·보장 제외 조건 |
후유장해 지급률이나 손해액처럼 전문적인 산정이 중요한 사건은 손해사정사의 검토가 도움이 될 수 있습니다.
반면 고지의무 위반으로 보험계약이 해지됐거나 약관 해석 자체가 핵심 쟁점이라면 법률적 판단이 필요할 수 있습니다.
이 경우에는 변호사 상담이나 금융감독원 분쟁조정 절차를 함께 검토하는 것이 좋습니다.
특히 보험금이 거절됐다는 이유만으로 장해진단서를 새로 발급받거나 의료검사를 반복하는 것은 피해야 합니다.
기존 자료에서 어떤 부분이 부족한지 확인한 뒤 필요한 경우 담당 의료진과 추가 자료 확보 여부를 상의하는 것이 합리적입니다.
손해사정사 선임 전 준비서류
보험금 거절 사건에서는 기존 심사 결과를 확인할 수 있는 자료가 중요합니다.
일반적으로 다음 서류를 준비하면 도움이 됩니다.
- 보험증권과 가입 당시 보험약관
- 보험금 청구 내역
- 보험회사 부지급 또는 감액 통지서
- 보험회사 손해사정서
- 진단서·진료기록·검사 결과
- 의료자문 결과가 있다면 관련 자료
- 사고 경위를 입증할 수 있는 자료
- 보험회사와 주고받은 문자·이메일
처음 상담할 때 모든 자료를 새로 발급받을 필요는 없습니다.
우선 보험회사에서 받은 통지서와 현재 가지고 있는 의료기록을 준비하고, 추가 자료가 필요한지 확인하는 것이 좋습니다.
손해사정사 계약 전 꼭 확인할 사항
보험금 거절 이후 직접 손해사정사를 선임하면 비용이 발생할 수 있습니다.
계약서를 작성하기 전 다음 내용을 확인해야 합니다.
첫째, 착수금이 있는지 확인해야 합니다.
둘째, 성공보수 방식이라면 전체 지급 보험금에 비율을 적용하는지, 기존 산정액보다 늘어난 금액에 적용하는지 확인해야 합니다.
셋째, 보험금이 추가로 지급되지 않아도 비용이 발생하는지 살펴야 합니다.
넷째, 진단서 발급비와 추가 의료검사 비용이 별도인지 확인해야 합니다.
다섯째, 계약 중도 해지 시 어떤 기준으로 정산하는지 확인해야 합니다.
특히 보험금을 반드시 지급받게 해주겠다고 장담하는 광고는 주의해야 합니다.
손해사정사는 보험사고와 손해액, 약관 적용의 적정성을 조사하는 전문가이지 보험금 지급을 확정하는 기관이 아닙니다.
또한 보험회사와의 법률상 합의·화해나 소송 대리를 수행하는 것은 손해사정사의 일반적인 업무 범위와 구분됩니다.
보험금 거절 후 해결되지 않으면 분쟁조정 신청
손해사정서를 다시 제출했는데도 보험회사가 기존 결정을 유지할 수 있습니다.
이때는 보험회사에 재심사를 요청하거나 금융감독원 금융민원 및 분쟁조정 절차를 검토할 수 있습니다.
금융감독원 분쟁조정은 보험회사와 소비자 사이에 발생한 보험금 지급 분쟁을 해결하기 위한 제도입니다.
손해사정사를 반드시 선임해야만 분쟁조정을 신청할 수 있는 것은 아닙니다.
본인이 직접 신청할 수도 있습니다.
분쟁조정 신청을 준비할 때는 보험회사 부지급 사유와 적용 약관, 진단서 및 사고 입증자료, 추가로 제출할 의견을 정리하는 것이 좋습니다.
다만 분쟁조정을 신청했다고 해서 반드시 보험금이 지급되는 것은 아닙니다.
의학적 판단이나 약관 해석 등에 다툼이 있다면 사건별로 다른 결과가 나올 수 있습니다.
보험금 청구기간 3년도 확인해야 합니다
보험금이 거절된 뒤 재심사를 요청하거나 손해사정사를 다시 선임할 때는 소멸시효에도 주의해야 합니다.
상법 제662조에 따라 보험금청구권은 원칙적으로 3년의 소멸시효가 적용됩니다.
다만 언제부터 3년을 계산하는지는 보험금 지급사유와 계약 내용, 권리를 행사할 수 있었던 시점 등에 따라 달라질 수 있습니다.
특히 보험회사에 이의신청을 하거나 손해사정사에게 재검토를 의뢰했다고 해서 소멸시효가 자동으로 중단되는 것은 아닙니다.
금융감독원 민원이나 분쟁조정을 신청하는 경우에도 소멸시효에 미치는 영향을 별도로 확인할 필요가 있습니다.
보험금 청구기간이 얼마 남지 않았다면 시효 완성을 막기 위해 필요한 법적 절차를 검토하는 것이 안전합니다.
보험손해사정사 선임 자주 묻는 질문
보험금이 이미 거절됐는데 다시 선임할 수 있나요?
가능합니다. 보험회사의 손해사정이 끝났더라도 본인이 선택한 손해사정사에게 별도로 검토를 의뢰할 수 있습니다. 다만 이미 완료된 손해사정 결과에 불복해 새로 맡기는 경우에는 일반적으로 비용을 본인이 부담합니다.
보험사가 손해사정사 선임을 거부하면 어떻게 하나요?
먼저 거부 사유와 적용한 동의 기준을 요청해야 합니다. 등록이나 업무 요건이 충족됐는데도 거부 사유가 납득되지 않는다면 금융감독원에 민원을 신청할 수 있습니다.
손해사정사 등록 여부는 어디서 확인하나요?
금융감독원 홈페이지의 보험전문인 등록 관련 조회 서비스를 통해 확인할 수 있습니다. 손해사정사 개인의 등록 여부뿐 아니라 의뢰하는 손해사정업자나 법인의 등록정보도 확인하는 것이 좋습니다.
보험금 거절 후 손해사정사를 선임하면 보험금이 늘어나나요?
반드시 그렇지는 않습니다. 보험회사가 잘못된 자료나 약관 기준을 적용했다면 재검토 결과가 달라질 수 있지만, 기존 판단이 타당하다면 보험금이 추가로 지급되지 않을 수도 있습니다.
손해사정사를 선임하지 않고 분쟁조정 신청이 가능한가요?
가능합니다. 금융감독원 민원 및 분쟁조정 신청에 손해사정사 선임이 필수 요건은 아닙니다. 보험회사 부지급 사유와 관련 자료를 준비해 본인이 직접 신청할 수 있습니다.
보험사별 선임 요청과 거절 현황은 확인할 수 있나요?
보험회사의 경영공시나 관련 공시자료에서 손해사정사 선임 요청 건수, 거절 건수 및 동의 기준 등을 확인할 수 있습니다. 다만 공시 대상과 제공 항목은 시기에 따라 달라질 수 있으므로 해당 보험회사의 최신 자료를 확인해야 합니다.
보험금 거절 후에는 선임보다 확인이 먼저입니다
보험금이 거절되거나 예상보다 적게 지급됐다면 본인이 선택한 손해사정사에게 보험금 산정의 적정성을 다시 검토받을 수 있습니다.
하지만 손해사정사를 직접 선택할 수 있다는 사실과 보험회사가 비용을 부담해야 한다는 것은 다른 문제입니다.
손해사정 착수 전에 보험회사가 동의한 경우와 이미 완료된 손해사정 결과에 불복해 별도로 선임하는 경우에는 비용 부담 기준이 달라집니다.
따라서 먼저 보험회사에 부지급 사유를 요청하고 손해사정이 완료됐는지 확인해야 합니다.
이후 금융감독원에 등록된 손해사정사인지 조회하고, 업무 범위와 비용을 비교해 선임 여부를 결정하는 것이 좋습니다.
보험회사의 판단에 여전히 이견이 있다면 손해사정서와 관련 자료를 바탕으로 재심사 또는 금융감독원 분쟁조정 절차를 검토할 수 있습니다.
게린폼
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